[Savivaldybės administracija]
[Vardas, pavardė], a. k. [Asmens kodas]
[Gyvenamosios vietos adresas], tel. [Telefonas]
PRAŠYMAS
dėl būsto šildymo išlaidų kompensacijos
[Vieta], [Data]
Prašau skirti man būsto šildymo išlaidų kompensaciją [Šildymo sezonas] šildymo sezonui už būstą, esantį adresu [Gyvenamosios vietos adresas].
Kartu su manimi gyvena: [Kartu gyvenantys asmenys].
Patvirtinu, kad prašyme nurodyti duomenys yra teisingi, ir sutinku, kad būtų tikrinami mano pateikti duomenys.
Pridedama: [Pridedami dokumentai].
Prašytojas: [Vardas, pavardė] ________________________ (parašas) | ________________________ (parašas) |