[Draudikas]
[Draudiko adresas]
PRAŠYMAS IŠMOKĖTI DRAUDIMO IŠMOKĄ
[Vieta], [Data]
Aš, [Pareiškėjas – vardas, pavardė], asmens kodas [Pareiškėjas – kodas], adresas [Pareiškėjas – adresas], tel. [Pareiškėjas – telefonas], pagal draudimo polisą Nr. [Poliso Nr.] esu draudėjas (nukentėjusysis).
Įvykio data ir vieta: [Įvykio data].
Įvykio aplinkybės: [Aplinkybės]
Dėl šio įvykio patyriau žalą. Prašau pripažinti įvykį draudžiamuoju ir išmokėti [Suma] EUR draudimo išmoką pavedimu į sąskaitą [IBAN].
Priedai: [Priedai].
Prašau pranešti, jei reikia papildomų dokumentų ar paaiškinimų.
Pareiškėjas ________________________ (parašas) | [Pareiškėjas – vardas, pavardė] ________________________ (parašas) |