[Institucija arba įmonė]
[Pareigos, vardas, pavardė]
PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĄ
[Vieta], [Data]
Aš, [Vardas, pavardė], asmens kodas / gim. data [Asmens kodas / gimimo data], prašau išduoti man: [Kokia pažyma reikalinga].
Laikotarpis, už kurį reikalinga pažyma: [Už kokį laikotarpį].
Pažyma reikalinga pateikti: [Kam pažyma bus pateikta].
Pažymą prašau pateikti: el. paštu. Kontaktai: [Telefonas / el. paštas].
Iš anksto dėkoju.
Pareiškėjas ________________________ (parašas) | [Vardas, pavardė] ________________________ (parašas) |