[Institucijos pavadinimas]
[Institucijos adresas]
SKUNDAS
[Skundo tema]
[Vieta], [Data]
Aš, [Vardas, pavardė], gyvenantis (-i) [Adresas], kontaktai: [Telefonas / el. paštas], kreipiuosi į Jus dėl šių aplinkybių:
[Faktinės aplinkybės]
Manau, kad buvo pažeistos mano teisės ir teisėti interesai.
Atsižvelgdamas (-a) į tai, kas išdėstyta, prašau:
[Ko prašote]
Atsakymą prašau pateikti: el. paštu.
Priedai: [Priedai].
Pareiškėjas ________________________ (parašas) | [Vardas, pavardė] ________________________ (parašas) |