[Pardavėjo pavadinimas]
[Pardavėjo adresas / el. paštas]
PRAŠYMAS GRĄŽINTI PINIGUS
[Vieta], [Data]
Aš, [Pirkėjas – vardas, pavardė], adresas [Pirkėjas – adresas], tel. [Pirkėjas – kontaktai], [Pirkimo data] pagal užsakymą [Užsakymo / sąskaitos numeris] įsigijau: [Prekė ar paslauga].
Prašymo priežastis: Atsisakau sutarties pasinaudodamas (-a) 14 dienų teise.
Prašau grąžinti sumokėtą [Grąžintina suma (EUR)] EUR pavedimu į mano sąskaitą [Banko sąskaita pinigams grąžinti (IBAN)].
Prekę (jeigu ji grąžintina) įsipareigoju grąžinti kartu su pirkimo dokumentu pardavėjo nurodytu adresu ir būdu.
Prašau atsakyti raštu ir pranešti, kada pinigai bus pervesti.
Pirkėjas ________________________ (parašas) | [Pirkėjas – vardas, pavardė] ________________________ (parašas) |