EISMO ĮVYKIO APLINKYBIŲ APRAŠYMAS
[Vieta], [Data]
Aš, [Vairuotojas A (aprašantis) – vardas, pavardė], a. k. [Vairuotojas A (aprašantis) – kodas], adresas [Vairuotojas A (aprašantis) – adresas], tel. [Vairuotojas A (aprašantis) – telefonas], aprašau eismo įvykio aplinkybes.
1. Dalyviai
Vairuotojas A: [Vairuotojas A (aprašantis) – vardas, pavardė], automobilis [Vairuotojo A automobilis ir numeris], draudimas: [Vairuotojo A draudikas ir poliso nr.].
Vairuotojas B: [Vairuotojas B – vardas, pavardė], a. k. [Vairuotojas B – kodas], adresas [Vairuotojas B – adresas], tel. [Vairuotojas B – telefonas], automobilis [Vairuotojo B automobilis ir numeris], draudimas: [Vairuotojo B draudikas ir poliso nr.].
2. Įvykio vieta ir laikas
Data ir laikas: [Įvykio data ir laikas]. Vieta: [Įvykio vieta].
3. Aplinkybės
[Aplinkybių aprašymas]
4. Padaryta žala
[Padaryta žala]
5. Liudytojai
Patvirtinu, kad aprašyta informacija yra teisinga pagal mano geriausią žinojimą.
Vairuotojas A: [Vairuotojas A (aprašantis) – vardas, pavardė] ________________________ (parašas) | Vairuotojas B: [Vairuotojas B – vardas, pavardė] ________________________ (parašas) |