[Notaras]
PAREIŠKIMAS DĖL PALIKIMO ATSISAKYMO
[Vieta], [Data]
Aš, [Pareiškėjas (paveldėtojas) – vardas, pavardė], asmens kodas [Pareiškėjas (paveldėtojas) – kodas], gyvenantis [Pareiškėjas (paveldėtojas) – adresas], esu [Palikėjas] (asmens kodas [Palikėjo kodas]), mirusio [Mirties data], giminystės ryšys: [Giminystė]. Esu šio asmens paveldėtojas.
Šiuo pareiškimu atsisakau priimti paliktą palikimą visa apimtimi.
Priežastis: .
Man išaiškinta, kad atsisakymas yra neatšaukiamas, taip pat kad atsisakius palikimo atsisakoma tiek turto, tiek skolų ir kitų palikėjo prievolių.
Pareiškimą daro laisva valia, supratau jo turinį ir pasekmes.
Pareiškėjas ________________________ (parašas) | [Pareiškėjas (paveldėtojas) – vardas, pavardė] ________________________ (parašas) |